Tämä on toinen osa Tutkimus ja tiede -blogistani ja käsittelee tutkimuksen tarkoitusta ja rahoitusta, tutkimuksen mittauksia ja mittareita, tutkimustiedon muuttumista. Esimerkit tulevat fysioterapian alueelta eli liittyvät erkaumaan, lantionpohjaan, aivotutkimukseen, faskioihin, kipuun ja alaselkäkipuun. Ensimmäinen osa käsitteli yksittäistä tutkimusta tutkimuskentässä, tiedon kasautumista sekä lähdeluettelon merkitystä.
Tutkimuksen tarkoitus ja rahoitus
Osa tutkimuksista tuottaa tietoa, jotka eivät ole olleet tutkimuksen päätarkoitus. Esimerkiksi eräässä vuoden 2018 erkaumatutkimuksessa pääasia oli tutkia lantionpohjan harjoittelun vaikutusta virtsankarkailuun, mutta tämä tutkimus tuotti myös tietoa erkaumaan. Erkauman tutkimisen osalta tutkimusasetelma ei ollut optimaalisin, sillä tutkimuksessa eri henkilö palpoi sormin erkauman leveyttä sekä koehenkilöinä oli henkilöitä, joilla oli erkaumaa sekä koehenkilöitä, joilla ei ollut erkaumaa. (Gluppe, S.L., Hilde, G., Tennfjord, M.K., Engh, M.E. & Bø, K. 2018.) Jos tutkimus olisi suunniteltu erkaumatutkimusta ajatellen, olisi todennäköisesti sama henkilö palpoinut erkauman jokaisella mittauskerralla. Lisäksi olisi huomioitu kontrolli- ja koeryhmässä, että koehenkilöinä olisi ollut homogeeninen joukko joilla on erkaumaa. Yksittäinen tutkimus on yksittäinen tutkimus, ja sitä aiempiin tutkimuksiin peilaten loppupäätelmänä Gluppen ym. 2018 tutkimuksessa on, että nykyisen tutkimuksen valossa ei ole vielä tarpeeksi todisteita kliinisen työn perustelemiseksi. (Tai kuten tutkimuksessa kirjoitettiin: “there is not yet enough evidence to guide clinical practice” (Gluppe et ym.2018).
Rahoitus tulee mainita tutkimuksissa ja etenkin, jos tutkimus pyrkii osoittamaan esimerkiksi jonkin laitteen parantavan harjoittelua. Tällöin tutkimus kannattaa lukea huolella. Onko tutkimusasetelma sellainen, että posiitiiviset tulokset ovat todennäköisiä? Entä onko tutkimuksessa kontrolliryhmää?
Mitä tutkimuksessa on mitattu?
Onko mitattu haluttua asiaa ja voiko sillä mittarilla luotettavasti kuvata tutkittavaa ilmiötä?
Tutkimus on voinut ottaa tutkittavakseen vain osan ilmiöstä, eikä se tällöin voi selittää, koko ilmiötä.
Tutkimuksen mittareilla tulee olla hyvä reliabiliteetti ja validiteetti. Hieman yksinkertaistaen mittausten tulee olla toistettavia (reliabiliteetti) ja mitata juuri sitä ilmiön ominaisuutta, mitä halutaan mitata (validiteetti). Esimerkiksi vatsalihasten erkaumaa mitattaessa mitataan usein suorien vatsalihasten välistä mittaa (IRD=inter recti distance) ja useassa tutkimuksessa on käytetty sormien leveyttä mittarina (Gluppe ym.2018; Acharry, N. & Kutty, R.K. 2015). Tämän on todettu olevan toistettava (eli reliabiliteetti riittävä), mutta osassa tutkimuksista validiteetti on kyseenalainen. Osassa tutkimuksista nimittäin mitataan vatsalihasrutistuksessa suorien vatsalihasten välistä eroa ja vain tämän jännityksen aikana. Vatsarutistuksessa käytetään suoria vatsalihaksia, ja näiden supistuessa supistuu myös lihasten välinen etäisyys (etenkin, jos on erkaumaa). Tämä mitta ei kerro pullistuuko keskilinja tai tuleeko ojaa – se ei siis kerro keskilinjan käyttäytymisestä – vain suorien vatsalihasten välisestä etäisyydestä. Lisäksi tiedetään, että keskilinjan kalvorakenteet, joihin myös syvä vatsalihas jatkuu, kiinnittyvät selän lihaksiin ja nikamiin asti (Schuenke ym.2012). Keskilinjan mitta ei siis kerro koko totuutta vatsan palautumisesta tai etenkään sen toiminnasta.
Aina tutkimuksissa ei ole parasta tapaa mitata ilmiötä, vaan joudutaan tekemään kompromisseja ja mittaamaan epäsuorasti ilmiötä. Tästä esimerkkinä on lantionpohjan lihasten toiminta. Tutkimuksissa on yritetty selvittää, mm. lantionpohjan lihasten toimintaa. Pinta EMG:llä voidaan havaita motoristen yksiköiden aktivaatiota, mutta onko kyseessä vain lantionpohjan aktivaatio vai tuleeko myös pakaralihasten aktivaatio pintaelektrodiin? Entä lantionpohjan paineen mittaaminen, saadaanko mitattua lantionpohjan painetta vai vatsaontelon painetta? (Bø, 2021.) Lisäksi lantionpohjaa tulisi päästä tutkimaan liikkeessä, joten mittausvälineiden ei pitäisi päästä liikkumaan. Lantionpohjan tutkimusta on yritetty liikkeessä epäsuorasti, sillä magneettikuvaus olisi suora menetelmä, eikä sitä voi käyttää liikkeessä (Moser, H., Leitner, M., Eichelberger, P., Kuhn, A., Baeyens, J-P. & Radlinger, L. 2019).
Tutkimustietoa muuttuu ja tarkentuu.
Uusia aivosoluja!
Muistatko kouluaikoina lukeneesi, että uusia hermosoluja ei synny enää aikuiselle? Nykytutkimus näyttää toisin! Aivotutkimuksen menetelmien parantuessa on saatu uutta tutkimustietoa. Hippokampuksessa muodostuu uusia hermosoluja koko elämän ajan, mikä vahvistaa muistia ja tukee psyykksitä hyvinvointia. Lisäksi liikunta ja fyysinen aktiivisuus voivat jopa kaksinkertaistaa aivosolujen muodostumisvauhdin. (Hansen 2017, 154.) Tässä on todellakin meille kaikille syy nousta sohvalta ja raivata aikaa kalenterista myös liikkumiselle ja liikunnalle, mutta myös pysyä muuttuvan tiedon mukana!
Faskia
Toinen esimerkki tutkimustiedon muuttumisesti on faskia- eli sidekudosrakenteiden ymmärtämisen kehittyminen ja ajatus kehon tensigriteetti-rakenteesta. (Tensegriteetistä ja kehon biotensegriteetistä voit lukea lisää alla olevasta lähteestä Myers 2006 tai Scarr 2021 netti-lähteestä http://www.tensegrityinbiology.co.uk/definitions/). Nykyään sidekudos nähdään kehossa verkostona, jossa se järjestyy moniksi eri tasoiksi, eikä mikään osa ole irrallaan tästä verkosta päästä varpaisiin.(My ers, W.T, 2006.) Ajatus voisikin olla, että lihakset ovat sidekudoskalvojen sisällä (ja lihasten sisällä on sidekudosta) eli lihakset ovatkin yksinkertaistetusti “kuin pussien sisällä”, jotka kaikki liittyvät toisiinsa (ja myös lihasten sisälle).
Aiemmin näkökulma liikkeeseen on ollut mekaaninen, jossa yksittäiset lihakset kiinnittyvät luihin ja siten liikuttavat meitä vipuvarsien avulla. Mekaaninen malli selkärangasta olisi enemmän kuin tiilipino, joka puristuu alaspäin ja voimat ovat paikallisia ja rakenteet jäykkiä. Kun tensegriteetti-rakenteissa voimat voivat vaikuttaa kauemmas sekä niillä on suuri lujuus, vaikka materiaaleja on käytetty niukasti esim.nikamat nähdään kiinnittyen toisiin tensegriteetti-mallien mukaisesti, jolloin niissä on myös joustoa. Kehon tensegriteettinen rakenne levittää kuormituksen koko rakenteeseen jännityslinjoja pitkin, jolloin rakenne voi antaa periksi jostain heikosta kohdasta, joka on kauempana alueesta, johon kuormitus kohdistui. Lisäksi mielenkiintoista on, että faskiaalisen järjestelmän jännityksen ja puristuksen välinen vaihtelu viestittyy kehon mekaanisena värähtelynä, joka kulkee äänen nopeudella. Esimerkiksi yhtäkkiä alemmas astuttaessa tämän tärähdyksen faskiaalinen järjestelmä absorboi sekunnin murto-osassa! (Myers, W.T, 2006.)
Biointensegriteettinen malli nostaa fysioterapiaan faskiajärjestelmän kautta koko kehon tarkastelun tärkeäksi vamman tai oireen tapahtuessa, jotta päästään kiinni syihin eikä vain oireiden hoitoon – sillä syyt voivat löytyä oirekohtaa kauempaa.
Kipu
Kivusta ja kivun kokemisesta tulee uutta tutkimusta ja tietoa. Seuraava on nopea yksinkertaistus kivusta, ja varmasti tarvitsisi oman blogin tai kirjan (joka onkin jo kirjoitettu kts.lähteet) aiheesta. Kipu ei aina liity kudosvaurioon ja keholla on suuri kyky parantua ja korjata kudosvaurion tapahtuessa. (Luomajoki, H. 2020.) Kehon kyvystä parantua voisi esimerkkinä olla ommeltu ihohaava, josta tikit voi poistaa yleensä viikon päästä, jolloin haava on kiinni tai luunmurtuma, jossa 4-6 viikkoa on pidetty kipsausaikana, mutta nykyään nilkkamurtumissa voisi suositella vain 3 viikon kipsausta (Soininen, M. 2017).
Kipu voi kuitenkin olla pidempiaikaista eikä siis aina liity kudosvaurioon. Kovassa kivussa selkäytimen tasolla hermojen välinen synapsi voi herkistyä, ja alkaa välittää informaatiota, joka ei ole yleensä ole kivuliasta. Hermosolu herkistyy ja oppii uuden tavan aktivoitua. Aivan näin yksinkertaista hermoston toiminta ei ole, vaan hermostossa on inhiboivia eli viestin välitystä estäviä hermosoluja ja välittäjäaineita, jolloin kipua on vähemmän. Kun olemme luottavaisia ja rentoutuneita, johtaa se inhiboivien välittäjäaineiden erittymiseen ja kivun vähentymiseen. Lisäksi kipu lopulta aistitaan aivoissa, joissa tulkinnat, tunteet, ajatukset ja asenteet vaikuttavat kivun käsittelyyn ja voivat olla positiivisia, jolloin ne inhiboivat eli vähentävät kiputuntemusta tai negatiivisia eli kipua lisääviä. Aivot ovat suuri hermosoluverkko. (Luomajoki, H. 2020.) Hermoverkkomme voi siis “oppia kipuun”, mutta se vieläkin tärkeämpää on se, että hermoverkkomme voi myös “oppia pois kivusta”!
Alaselkäkivun hoito tutkitun tiedon näkökulmasta
Entä selkäkipu? Miten tutkimusten valossa selkäkipua tulisi hoitaa? Menin pubmed-hakuun ja hain hakutermillä “low back pain” – sain tulokseksi 41 265 tutkimusjulkaisua! Eikö näistä luulisi löytyvän oikea tapa hoitaa selkäkipua? Review-artikkelit kokoavat eri tutkimuksia ja vetävät yhteen näiden tuloksia. Owen ym.2020 veti yhteen useita tutkimuksia hyvänlaatuiseen alaselkäkipuun liittyen. Tämän review-tutkimuksen mukaan useat harjoittelumenetelmät voivat olla hyödyllisiä selkäkivusta kärsiville. Tutkimuksen mukaan pilates, stabilaatio- ja motorisen kontrollin harjoitteet, vastusharjoittelu (esim.kuntosali) ja kestävyysharjoittelu (aerobinen harjoittelu) vähensivät kipu ja paransivat fyysistä toimintakykyä ja tukivat mielenterveyttä alaselkäkivusta kärsivillä. Kuitenkin tutkimusnäyttö ei ollut kovin vahva, vaan matala tutkimusnäyttö (low-quality evidence). Loppupäätelmä oli edelleen, että aktiivinen harjoittelu saattaa olla vaikuttava menetelmä selkäkivun hoidossa (Owen ym. 2020.)
Lee 2021 nostaa esiin selkäkivussa asiakkaan yksilöllisen kohtaamisen ja kliinisen päättelyn merkityksen. Selkäkivun osalta edelleen puuttuu tutkimusnäyttöä, mitkä olisivat kaikkein vaikuttavampia menetelmiä selkäkivun hoidossa. Satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset (randomised controlled trials) eivät ole vielä pystyneet ratkaisemaan, kuinka terapiaan tulleen yksilön selkäkipu tulisi hoitaa. Kliininen päättely mahdollistaa terapeutin (esim.fysioterapeutin) yksilöllisemmän lähestymistavan asiakkaaseen. Lisäksi selkäkivun osalta ihmisen kehonkäyttö voi olla erilaista, jolloin samat harjoitteet eivät toimi asiakkaasta toiseen. (Lee, D. 2021.)
Selkäkivusta puhuttaessa, emme saisi unohtaa kivun kokemusta ja kipututkimusta, mitä edellisessä kappaleessa sivusin. Tällöin päästään myös yksilölliseen asiakkaan kohtaamiseen ja yksilölliseen harjoitteluun asiakkaan tavoitteiden ohjaamina.
Lopuksi
Tutkimukseen kuuluu erimielisyys ja oman näkemyksen puolustaminen etenkin, jos tutkimusnäyttö ei ole selkeää. Fysioterapian osalta totuus löytynee yksilöllisestä kohtaamisesta, kliinisestä päättelystä ja liikkeen biomekaniikasta sekä asiakkaan tavoitteista lähtevästä harjoittelusta. Jokaiselle sama ei toimi!
Tiivistetysti:
- tiede tutkii monimutkaisia yhteyksiä eri tekijöiden välillä – ja välillä yksinkertaistaa mittauksilla ja tutkimusasetelmilla todellisuutta
- tutkimuksen tarkoitus ja tutkimusongelmien valinta voivat suunnata tutkimusta
valituilla mittareilla tulisi olla hyvä reliabiliteetti (toistettavuus) ja validiteetti (luotettavuus), ja nämä tulisi näkyä tutkimuksessa - kehittyvät mittausmenetelmät mahdollistavat uutta tietoa
- tiede on muuttuvaa – uudet tutkimustulokset muokkaavat vanhaa tietoa
- ihminen on monimutkainen tutkimuskohde ja aina ainutlaatuinen yksilö!
LÄHTEET:
Acharry, N. & Kutty, R.K. 2015. Abdominal Exercise with Brasing, a Therapeutic Efficiacy in Reducing Diastasis-recti among Postpartal Females. International Journal of Physiotherapy and Research, 2015, 3(2), 999-1005.
Bø, K. 2021. Luento Pelvicus-päivät 4.2.2021.
Gluppe, S.L., Hilde, G., Tennfjord, M.K., Engh, M.E. & Bø, K. 2018. Effect of a Postpartum Training Program on the Prevalence of Diastasis Recti Abdominis in Postpartum Primiparous Women: A Randomized Controlled Trial. Physical Therapy, 2018, 98 (4), 260-268.
Hansen, A. Aivovoimaa. Näin vahvistat aivojasi liikunnalla. Atena. Painettu EU:ssa 2017, 154.
Lee, D. 2021.Clinical Perspectives on Motor Control in the Management of Lumbopelvic Pain. Viitattu 20.5.2021. Saatavilla www-lähteenä: https://learnwithdianelee.com/articles/clinical-perspectives-motor-control-management-lumbopelvic-pain/
Luomajoki, H. 2020. Kivun fysiologiaa – missä tapahtuu mitäkin? Teoksessa Luomajoki, H. 2020. Ammattilaisen kipukirja. VK-Kustannus Oy, Livonia Print, 41-46.
Moser, H., Leitner, M., Eichelberger, P., Kuhn, A., Baeyens, J-P. & Radlinger, L. 2019. Pelvic floor muscle displacement during jumps in continent and incontinent women: An exploratory study. Neurourology and Urodynamics. 2019, 38, 2374–2382.
Myers, T.W. Anatomy Trains. Myofaskiaaliset meridiaanit kuntoutuksen ja liikunan ammattilaisille ja opiskelijoille. VK-Kustannus Oy. Elsevier, Toronto 2009, 13, 28, 34, 48, 50.
Scarr, G. 2021. Defining Biointensegrity. Saatavilla www-lähteenä: http://www.tensegrityinbiology.co.uk/definitions/
Schuenke, M.D., Vleeming, A., van Hoof, T & Willard, F.H. 2012. A description of the lumbar interfascial triangle and its relation with the lateral raphe: Anatomical constituents of load transfer through the lateral margin of the thoracolumbar fascia. Journal of Anatomi 221 (6), 568-576. Viitattu lähteessä Lee, D. 2021. Rintakehä kokonaisvaltainen lähestymistapa. Vk-kustannus Oy, Livonia Print.
Soininen, M. 2017. Nilkkamurtuman hoito uusiksi – lyhyempi ja kevyempi hoito riittää. Lääkärilehti 30.10.2017. Saatavilla www-lähteenä: https://www.laakarilehti.fi/ajassa/ajankohtaista/nilkkamurtuman-hoito-uusiksi-ndash-lyhyempi-ja-kevyempi-hoito-riittaa/
Kuvat: Pixabay
Vastaa